Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 a uma paciente por despesas com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura ao procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT).

O caso teve como relator o desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora recorreu por meio de agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação, mas o colegiado confirmou o entendimento anterior.

De acordo com o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para realização de cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter urgente. A cobertura foi negada quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na defesa, a operadora sustentou que a negativa seguiu regras contratuais e diretrizes técnicas da ANS, além de argumentar que eventual reembolso deveria respeitar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão ou a redução da indenização por danos morais.

Ao analisar o caso, o relator destacou que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.

O magistrado ressaltou ainda que a operadora não comprovou ter oferecido alternativa eficaz dentro da rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, ao desconsiderar a indicação médica e expor a paciente a risco em um momento de vulnerabilidade.

Diante disso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, uma vez que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, segundo a decisão, cláusulas contratuais que limitam o valor da restituição não se aplicam.

Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias do caso.